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Überall gibt es Meinungsverschiedenheiten und Unstimmigkeiten wenn es zwei Parteien gibt, die, wenn es keine gütige Einigung gibt, sich vor Gericht wiedersehen. Natürlich gibt es auch Unstimmigkeiten zwischen den Versicherungsgesellschaften für die private Krankenversicherung ( und der privaten Pflegeversicherung) und den jeweiligen Versicherungsnehmern. Hierfür gibt es einen außergerichtlichen, neutralen und unabhängigen Schlichter im Streitfalle – den Ombudsmann der privaten Kranken- sowie Pflegeversicherung.

Die Aufgabe des Ombudsmann in der PKV

Nun, wem nützen teure und langwierige Prozesse vor Gericht? Durch die Existenz eines Streitschlichters in Form des Ombudsmannes ist es möglich, Streitigkeiten und Meinungsverschiedenheiten aussergerichtlich zu klären. Der PKV-Ombudsmann soll schlichten und vermitteln wenn es zwischen Versicherten und Versicherungsunternehmen sowie deren Vermittlern und Beratern Meinungsverschiedenheiten gibt. Aber zuständig ist der Ombudsmann nur, wenn es um private Krankenversicherungen oder die private Pflegepflichtversicherung geht, die dem Ombudsmannverfahren angeschlossen sind!

Beschwerden anderer privater Versicherungen werden vom jeweils für die Versicherungssparte zuständigem Ombudsmann angenommen.
Gesetzlich Krankenversicherte, sowie auch freiwillig gesetzlich Versicherte können sich im Beschwerdefall an das Bundesversicherungsamt wenden. Beihilfeberechtigte wenden sich an die angegebene Widerspruchsbehörde, die im Beihilfebescheid genannt ist. Streitigkeiten mit Ihrem Arzt etc regelt gegebenefalls der Patientenbeauftragte der Bundesregierung oder die zuständige Ärztekammer. Geht es um eine Beschwerde gegen einen europäischen Versicherer der nicht Mitglied im PKV-Verband (Verband der privaten Krankenversicherung e.V.) ist, aber dem FIN-NET ( FIN-NET ist das grenzüberschreitende, aussergerichtliche Beschwerdenetzwerk der europäischen Kommission, wenn es um Finanzangelegenheiten geht ) angeschlossen ist, kann der Ombudsmann eingeschaltet werden – er ist Mitglied im FIN-NET.

Das Ombudsmann-Verfahren ist für Versicherte kostenfrei – übliche Kosten wie Postporto oder Telefongebühren sind natürlich zu bezahlen, ebenso Anwaltsgebühren, wenn Sie einen Anwalt einschalten. Diese Kosten sind auch zu tragen, wenn der Ombudsmann zu Gunsten des Versicherten entscheidet. Ein Anwalt ist aber nicht zwingend notwendig – eine schriftliche Erörterung des Streitfalles in Ihren Worten kann ausreichend sein, damit der Ombudsmann den entsprechenden Sachverhalt prüfen kann. Eingerichtet wurde die Funktion des Ombudsmannes in der PKV durch den Verband der privaten Krankenversicherung e.V., welcher auch die Finanzierung des Ombudsmannes trägt. Der Ombudsmann behandelt Ihre persönlichen Daten streng vertraulich und entsprechend der Datenschutzbestimmungen.

Ablauf eines Ombudsmann-Verfahrens

Bevor Sie als Versicherter Beschwerde beim Ombudsmann einlegen, müssen Sie sich zunächst als erstes an Ihr Versicherungsunternehmen wenden, um diesem die Gelegenheit zu geben, die Entscheidung noch einmal zu prüfen oder Ihnen eine plausiblere Erklärung zu geben.
Sollte Ihre Beschwerde beim Versicherer erfolglos bleiben, so können Sie sich an den Ombudsmann wenden. Diese Regelung ist Voraussetzung nach dem Statut des Ombudsmannes.

Die Bearbeitung einer Beschwerde kann dauern. Die verschiedenen Fälle werden nach Dringlichkeit abgearbeitet. Themen wie Verlust des Versicherungsschutzes oder Erstattungen lebensnotwendiger Behandlungen werden bevorzugt bearbeitet! Sie können von mindestens 6 Wochen bei Dringlichkeit bis zu einem halben Jahr ausgehen. Dies liegt auch daran, das auch immer das beteiligte Versicherungsunternehmen angeschrieben wird, um deren Stellungnahme zu bekommen. Um Ihr Anliegen/ Ihre Beschwerde beim Ombudsmann einzureichen, sind Fristen zu beachten! Die Frist beträgt ein Jahr, beginnend mit dem Eingang der schriftlichen Entscheidung Ihres Versicherungsunternehmens, die aufgrund Ihrer dortigen Beschwerde erfolgt. Wenn eine Entscheidung nicht gefallen ist, 6 Wochen nach Einlegung der Beschwerde bei Ihrem Versicherungsunternehmen. Beachten Sie unbedingt die gesetzliche Verjährungsfrist – Ihr Anspruch könnte hieran scheitern!

Der Ombudsmann der PKV entscheidet

Beachten Sie bitte, das allgemeine Rechtsauskünfte nicht in die Zuständigkeit des Ombudsmannes fallen! Sofern Sie aktuell oder auch in der Vergangenheit bereits mit Ihrer Beschwerde vor Gericht sind oder waren, kann der Ombudsmann nicht mehr schlichten. Dies gilt auch, wenn die Beschwerde bereits aussergerichtlich im Vergleich beendet worden ist oder Antrag auf Prozesskostenbeihilfe abgelehnt worden ist, weil es keine Aussicht auf Erfolg in Ihrem Beschwerdefall gibt. Bereits anhängige Fälle bei anderen Ombudsmännern oder auch der BaFin und weiteren Stellen können nicht mehr geschlichtet werden.

Der Ombudsmann der PKV entscheidet in vielen Bereichen, in denen es zu Streitigkeiten kommen kann – vorrangig können hier die Bereiche der medizinischen Notwendigkeit, Streitigkeiten um Gebühren oder aber auch das Thema Beitragsanpassungen genannt werden.
Ein jährlicher Tätigkeitsbericht gibt Aufschluss über die Beschwerden und die Schlichtungserfolge des Ombudsmannes.
Die Entscheidung des Ombudsmannes ist nicht verbindlich, sondern entspricht einer unverbindlichen Empfehlung. Natürlich wird jede Beschwerde juristisch geprüft, jedoch kann der Ombudsmann so auch Einigungen empfehlen, die abweichend von der rein juristischen Lage möglich wären.

Die Ergebnisse des Ombudsmann-Verfahrens werden Ihnen stets schriftlich mitgeteilt, dabei kann es zu folgenden Ergebnissen kommen:
Ihr Versicherer handelt rechtlich einwandfrei und kann nicht beanstandet werden. Der Ombudsmann erläutert Ihnen warum und gibt Ihnen Hinweise, was ggf. noch zu tun ist.

Ihre Versicherungsgesellschaft ändert Ihre Meinung und nimmt Ihren Wunsch teilweise oder komplett an. Der Ombudsmann gibt Ihnen ggf. dazu weitere Erklärungen, zum Beispiel bei Teileinigungen.

Die Versicherungsgesellschaft teilt nicht die Meinung des Ombudsmannes und bleibt bei Ihrem Standpunkt. Hier kann der Ombudsmann eine sogenannte förmliche Empfehlung aussprechen – bedeutet, er empfiehlt dem Versicherer eine andere Richtung und gibt auch eine Begründung dazu ab. Hier besteht allerdings keinerlei Rechtspflicht des Versicherers, sich an diese Empfehlung zu halten! Die Praxis hat aber gezeigt, das Versicherungsunternehmen der förmlichen Empfehlung des Ombudsmannes oft folgen.
Sollten Sie nun aber mit dem Ergebnis des aussergerichtlichen Verfahrens nicht zufrieden sein, können Sie die Beschwerde durch das Gericht klären lassen oder sich auch an die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht richten.